運営基準等に係るQ＆Ａ（案）

○移送サービスを伴う通院・外出介助の報酬算定等

質問

回答
１【運転中の介護報酬の算定について】
指定訪問介護事業所の指定を受けているタクシー会社（いわゆる介護タクシー）において訪問介護員の資格を有する運転手が、タクシーを運転して通院・外出介助を行う場合は、運転中の時間も含めて介護報酬を算定してよいか。		 訪問介護員がタクシー運転手のみの場合は、運転中は運転に専念するため介護を行い得ず、また。移送（運転）の行為は、訪問介護サービスに含まれないことから、運転中の時間は介護報酬の算定対象とはならない。
ただし、利用看の心身の状態等から走行中にも介護の必要があり、運転手以外に同乗した訪問介護員が介護を行うのであれば、走行中に行う介護の時間も介護報酬の算定対象となる。
２【通院・外出介助に係る報酬算定の仕方について】
いわゆる介護タクシーに係る報酬請求に関し、乗車前の更衣介助等のサービスと降車後の移動介助等のサービスにつき、当該サービスを一連の行為とみなして、当該サービス時間を合計して報酬算定するのか、それとも、それぞれの時間に応じて別途に報酬算定するのか。		 いわゆる介護タクシーによる移送等、介護保険の対象でないサービス（以下「保険外サービス」という。）が訪問介護等のサービスと継続して同じ利用者に提供された場合、当該保険外サービスとその前後の訪問介護等のサービスが一連性を有することが明らかであることから、一連のサービス提供時間のうち、介護保険の対象となるサービス提供時間分を合計した時間に基づき報酬を算定すべきである。したがって、乗車前と降車後のサービス提供時間を合計した時間により、訪問介護費のいずれの報酬区分に該当するかを判断することとなる。例えば、下記のようなサービス形態の場合は、３０分未満の身体介護１回として報酬算定することとなる。
（例）
声かけ・説明（２分）→健康チェック、環境整備等（５分）→更衣介助（５分）→居室からの移動・乗車介助（５分）→気分の確認（２分）→移送（介護保険対象外）→降車介助・院内の移動・受診等の手続（５分）
３【保険給付の対象となる通院・外出介助について】
通院・外出介助のサービスを提供する場合において、乗車前・降車後のサービスであれば、どのようなものであっても介護報酬の対象となるのか。		 保険給付対象として評価される身体介護のサービス行為は、要介護・要支援であるがために必要とされる行為に限られ、また、車の乗降介助などの各動作ごとに区分されるのではなく、健康チェックなどの準備やサービス後の後始末も含め、一連のサービスの流れによって区分される（「訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について」（平成１２年３月１７日厚生省老人保健福祉局計画課長通知参照））。例えば、家の中での着替え介助、ベッドから車椅子等への移乗介助、家の中からタクシーまでの移動介助、病院内での移動や受付の介助、会計の援助等であって、そのような援助がなければ通院が困難な者に対して真に必要なサービスを提供する場合に、その一連のサービス行為が保険給付の対象として評価されるものである。
したがって、例えば、病院において要介護者が受診している間、介護等を行わず単に待っている時間や、訪問介護員の資格を有するタクシー運転手が、単にタクシーのドアを開けて要介護者等が乗車するのを待っているような行為について、保険給付の対象とすることは適切ではない。
４【通院・外出介助のみの居宅サービス計画の作成について】
利用者から居宅サービス計画に通院・外出介助のみ盛り込むよう希望があった場合、このような計画を作成することについての可否如何。		 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成にあたって、利用者の有する能力や置かれている環境等の評価を通じて、現に抱える問題点を明らかにし、利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援する上で解決すべき課題を把握することとされている（指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第３８号））第１３条第３号）。
したがって、安易に利用者の希望に応じるのみではなく、日常生活全般を支援する観点から通院・外出介助以外のサービスの要否についても、利用者等との面接等を通じて十分に検討する必要があり、また、通院・外出介助を居宅サービス計画に盛り込む場合には、上記の課題の把握・分析の結果やサービス担当者会議での意見等を踏まえ、利用者の自立支援の観点から真に必要か否かを検討する必要がある。
このような居宅介護支援の考え方や、通院・外出介助が必要な要介護者等については通常他のサービスも必要であること等を踏まえれば、質問のような特定のサービス行為のみを盛り込む居宅サービス計画は想定されない。
５【遠距離の通院・外出介助に対するサービス提供拒否について】
遠距離にある病院等への通院・外出介助の申込であることをもってサービス提供を拒することは、正当な拒否事由に当たるか。		 居宅サービス運営基準第９条で指定訪問介護事業者は正当な理由なくサービス提供を拒否してはならないこととされているが、サービス提供拒否することのできる正当な理由がある場合とは、①当該事票所の現員からは利用申込に応じきれない場合、②利用申込者の居住地が当該事業所の通常の事業の実施地域外にある場合、③その他利用申込者に対し自ら適切な指定訪問介護を提供することが困難な場合、とされている（居宅サービス運営基準解釈通知第３－３（２））。
したがって、単に遠距離にある病院等への通院・外出介助であることを理由としてサービス提供を拒否した場合、居宅サービス運営基準第９条に違反する。

○特別のサービス行為への特化について

質問

回答
１【特定のサービス行為に特化していることの判断基準】
居宅サービス運営基準が改正され、特定のサービス行為に偏ってサービス提供を行う場合に指定訪問介護の事案の取消や廃止等の指導が必要とされたが、指導が必要な特定のサービス行為に特化した事業運営を行っている場合とはどの様な場合をいうのか。		 特定のサービス行為が一定期間中のサービス提供時間の「大半」を占めていれば特定のサービス行為に「偏っている」ことになるが、サービス内容が特定のサービス行為に偏っているかどうかの判断は、サービス実績を請求状況、介護支援専門員からの情報収集、訪問介護計画の点検等から把握し、都道府県や保険者が判断することが必要である。特化の割合を一律に規律するのではなく、例えば、特化するに至った要因（パンフレットや広告の内容に特定のサービス行為しか提供しない旨やそれに準ずるような表現がないか、従業員の配置状況・勤務体制が特定のサービス行為以外提供できないようなものになっていないか等）等を勘案して、特定のサービス行為に利用者を誘因するなどの不適切な事業運営が認められた場合は、特定のサービス行為がサービス提供時間の大半を占めていなくても是正のための指導が必要である。
２【特化した事業所によるサービスに係る特例居宅サービス費の支給額について】
通院・外出介助等移送に伴う介助に特化したサービスを行う事業所について、基準該当サービスとして特例居宅サービス費の給付対象とする場合の考え方如何。		 質問のような場合の特例居宅サービス費の給付額の設定にあたっては、例えば、
・訪問介護員と兼務する運転手の総稼働時間に占める訪問介護員としての稼働時間割合等を勘案して定める。
・（既存の）基準該当訪問介護サービスとのサービス内容の相違、特化によるコストの効率性等を勘案して定める。
等といった方法が考えられるが、具体的な額については、地域の実情等を勘案して市町村の判断により定めることとなる。
なお、市町村が特例居宅サービス費の支給についての審査・支払事務を国民健康保険団体連合会に委託する場合には、あらかじめ基準該当サービスごとに支給基準の上限を百分率で報告することとされているが、既に基準該当訪問介護サービスについて支給比率を定めている場合に、その基準該当訪問介護サービスに対する支給比率に基づき支払われる額と、移送に伴う介助など身体介護又は家事援助のうち特定のサービス行為に特化したサービスを行う事業所に関して給付する額とに乖離がある場合（基準該当訪問介護サービスにおいて２以上の給付比率が存在する場合）については、高い方の給付比率を国保連に報告することとなるため、市町村における請求内容の精査が必要となる。

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